DECLARAȚIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE
Data nașterii:
|
|
str.SAPIENTII nr. 20 BIS bl. .... sc. .... et. ... ap. ...
|
|
Adresa locuinței:
Se va completa adresa locuinței în
care
persoana locuiește în fapt, indiferent dacă este identică
sau nu
cu cea menționată în actul de identitate.
Locul/locurile deplasării:
Se vor menționa locurile în
care persoana se deplasează, în
ordinea în
care aceasta intenționează să-și desfășoare traseul.
Motivul
deplasării:
1.interes profesional, inclusiv
între locuință/gospodărie și locul/locurile de desfășurare a activității profesionale și înapoi
2.asigurarea de bunuri care acoperă necesitățile de bază ale persoanelor și
animalelor de
companie/domestice
3.asistență medicală care nu poate fi amânată și
nici realizată de la distanță
4.motive justificate,
precum
îngrijirea/ însoțirea unui minor/copilului, asistența persoanelor
vârstnice, bolnave sau cu dizabilități ori
deces al unui membru
de familie
5.activitate fizică individuală (cu excluderea oricăror activități sportive de echipă/
colective)
sau pentru nevoile animalelor de companie/domestice, în apropierea locuinței
6.realizarea de activități
agricole
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7.donarea de sânge, la centrele de transfuzie sanguină
8.scopuri umanitare sau de voluntariat;
9.comercializarea de produse agroalimentare (în cazul producătorilor
agricoli)
10. asigurarea de bunuri necesare desfășurării
activității profesionale.
Se va bifa doar motivul/motivele deplasării dintre cele prevăzute în listă, nefiind permise deplasări realizate
invocând alte motive decât cele prevăzute în Ordonanța Militară nr. 3/2020.
Data declarației .................................. Semnătura .......................................
Persoanele care au împlinit vârsta de 65 de ani completează doar pentru motivele prevăzute în câmpurile 1-6, deplasarea fiind permisă zilnic doar în intervalul orar 11.00 – 13.00.
