Format editabil Declaratie pe proprie raspundere

DECLARAȚIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE

ION LUCA

CARAGIALE

Nume, prenume: 

	13		02		1852

 

Data nașterii:

	str.SAPIENTII nr. 20 BIS bl. .... sc. .... et. ... ap. ...

 

Adresa locuinței:

	HAIMANALE PRAHOVA

 

Se va completa adresa locuinței în care persoana locuiește în fapt, indiferent dacă este identică

sau nu cu cea menționată în actul de identitate.

Locul/locurile deplasării:

Se vor menționa locurile în care persoana se deplasează, în ordinea în care aceasta intenționează să-și desfășoare traseul.

Motivul deplasării:

1.interes profesional, inclusiv între locuință/gospodărie și locul/locurile de desfășurare a activității profesionale și înapoi

2.asigurarea de bunuri care acoperă necesitățile de bază ale persoanelor și animalelor de companie/domestice

3.asistență medicală care nu poate fi amânată și nici realizată de la distanță

4.motive justificate, precum îngrijirea/ însoțirea unui minor/copilului, asistența persoanelor vârstnice, bolnave sau cu dizabilități ori deces al unui membru de familie

5.activitate fizică individuală (cu excluderea oricăror activități sportive de echipă/ colective)

sau pentru nevoile animalelor de companie/domestice, în apropierea locuinței

6.realizarea de activități agricole

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

7.donarea de sânge, la centrele de transfuzie sanguină

8.scopuri umanitare sau de voluntariat;

9.comercializarea de produse agroalimentare (în cazul producătorilor agricoli)

10. asigurarea de bunuri necesare desfășurării activității profesionale.

Se va bifa doar motivul/motivele deplasării dintre cele prevăzute în listă, nefiind permise deplasări realizate invocând alte motive decât cele prevăzute în Ordonanța Militară nr. 3/2020.

Data declarației   ..................................                     Semnătura .......................................

Persoanele care au împlinit vârsta de 65 de ani completează doar pentru motivele prevăzute în câmpurile 1-6, deplasarea fiind permisă zilnic doar în intervalul orar 11.00 – 13.00.